国务院政策吹风会：全面实施城乡居民大病保险

胡凯红:

女士们、先生们，上午好。欢迎大家出席国务院政策例行吹风会。本 周国务常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，这是大家很关注的一件大事情，为了帮助大家了解这个情况，今天请来了国务院医改办专职副主任、国家卫生计生 委体改司司长梁万年先生。粱先生是媒体界的老朋友，经常和媒体见面。我们请他介绍全面实施大病保险的相关政策，并就这个问题回答大家关心的问题。

2015-07-24 10:01:23

梁万年:

各位记者朋友，大家上午好。首先，感谢大家对城乡居民大病保险工作的关心。7月22日国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，审议并通过了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。

大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高 额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。自2012年以来，各地按照国家发改委等6部门联合印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》要 求，相继启动了大病保险的试点工作。截至今年4月底，31个省份均已开展相关的试点工作，其中16个省份全面推开，分别有287个和255个地级以上城市 开展了城镇居民和新农合的大病保险工作，整个覆盖人口约7亿，大病患者实际报销比例在基本医疗保险支付的基础上又提高了10到15个百分点，有效缓解了群 众因大病致贫和返贫的问题。

与此同时，大病保险在前几年的试点运行中，也逐渐暴露出一些急需 解决的新情况、新问题，由于各地试点进展不平衡，部分群众大病医疗费用的负担仍然较重，为解决试点中存在的突出问题，切实做好与基本医保、疾病应急救助等 制度的衔接，合力发挥托底功能，同时尽快让全体的城乡居民从大病保险这项制度中多受益，国务院决定，全面实施城乡居民大病保险，这也是今年的政府工作报告 一项要求。明确要求，到2015年底前，大病保险要覆盖所有城乡居民，包括新农合和城镇居民医保所有参保人群。大病患者看病就医的负担要有效减轻，到 2017年，要建立起比较完善的大病保险制度，做好与医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险、慈善救助等制度间的互补联动，共同发挥托底保障功能，有效防 止发生家庭灾难性医疗支出，城乡居民医疗保障公平性得到显著提升。

2015-07-24 10:07:17

梁万年:

下一步，我们将抓紧做好以下几个方面的工作：

一是要提高保障水平。从城镇居民基本医保、新型农村合作医疗基金 中，划出一定比例或者额度，作为大病保险的资金，对参保人患大病后发生的高额医疗费用予以保障。确保2015年，大病保险的支付比例达到50%以上，同 时，随着大病保险筹资能力、管理水平的提高，进一步提高支付比例。

二是加强不同保障制度的衔接，做好基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动，在政策制定、待遇支付、管理服务等方面做好衔接，努力实现大病患者应保尽保。

三是规范大病保险的承办服务。原则上通过政府招标选定商业保险机构承办大病保险业务，在正常招标不能确立承办机构的情况下，由地方政府明确承办机构的产生办法，要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构的盈利率。

四是强化监督管理。强化大病保险资金管理，确保资金安全和偿付能 力，加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，强化诊疗规范和临床路径，控制不合理医疗费用。同时，商业保险机构要将签订协议情况以及筹资标准、待遇水 平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开，主动接受社会监督。

有关情况就介绍到这里，请记者朋友们提问。

2015-07-24 10:16:35

胡凯红:

下面开始提问，提问之前通报一下你所代表的新闻机构。

2015-07-24 10:17:35

中央人民广播电台记者:

刚才，您提到现在大病保险覆盖了7亿人群，请您谈谈具体覆盖哪些人群？另外，个人是否需要再另行缴费呢？谢谢。

2015-07-24 10:18:45

梁万年:

大病保险覆盖所有城镇居民医保和新型农村合作医疗的参保人。再进 一步说，当这些人群患病以后，经过新农合和城镇居民医保报销以后，如果个人支付的费用在一个年度内累计超过一定数额后，大病保险资金就可以予以支付。这些 人群在享受大病保险报销的时候，不需要个人再缴费。大病保险资金来源于新农合和城镇居民基本医保基金，可以按照整个基金的比例来划，也可以按照一定的额度 来划，个人不需要再次缴费。

2015-07-24 10:25:40

中央电视台记者:

到2015年底，我国大病保险会覆盖全国城乡居民基本医保的所有参保人员，但是仍然会有一部分群众自付部分会有一些困难，我们国家有没有一些配套的政策和具体措施，对这部分患者自付费用进行一些托底，有没有一些细化的保障措施？谢谢。

2015-07-24 10:27:09

梁万年:

按照要求，今年大病保险全部开展，覆盖所有城乡居民基本医保参保 人群。对这些人发生的个人自付费用，如果超过一定额度，由大病保险报销50%以上。关于超过一定额度是如何判断的，文件规定：原则上由当地政府根据上一年 度统计部门所公布的城乡居民年人均可支配收入作为主要测算依据。超过一定的额度以后，这个资金再予以报销。这种报销也是分段的，就是医疗费用越高，报销比 例越高。从前几年的试点来看，一般都在50%-80%之间。当然，这种报销以后，可以使大部分的个人自付费用再报销至少50%，可以有效减轻个人费用负 担，防止因病致贫、因病返贫。同时还有一些特殊困难的人群，文件明确要求鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法，努力提高大病保险制度托底保障的精准 性。

另外，近期国务院办公厅专门出台了关于重特大疾病医疗救助的一些 办法，对于一些特殊困难低保人群，在发生高额医疗费用以后，如何做好城乡居民基本医疗保险和大病保险的有效衔接，都提出了一些有针对性的办法。我们在这个 文件中，也专门对大病保险和医疗救助、应急救助有效衔接提出了要求，中央从这个层面提出原则性、指导性的要求，由各地根据这个指导思想再进一步细化，对一 些特殊人群给予精准性保障。

2015-07-24 10:34:35

经济日报社记者:

刚才您谈到大病医保个人支付比例达到50%以上，今年确定这样的目标是基于什么考虑？因为现在各地关于医保资金、筹资水平还是参差不齐，特别是有些城镇地区有报道说已经出现了医保金额不够用的情况，那么这个50%的比例是不是一定能保证？我们是怎么确定这个标准的？

2015-07-24 10:36:03

梁万年:

大病保险主要是解决因病致贫、因病返贫问题。国际上有一个通用概 念，叫“家庭灾难性医疗支出”。这个概念是世界卫生组织推荐的，就是这个家庭的总收入减去家庭必须的食品等生活支出作为分母，分子是这个家庭一个年度内累 计的医疗支出，其比值如果大于或等于40%的时候，也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出，用中国的话说就是因病致贫、因病返贫了。我们也是借鉴了这 个概念。具体换算到中国，就是以上一年度城乡居民年人均可支配收入作为主要依据，根据当地老百姓实际的经济水平、患病的医疗费用以及支付能力等情况，进行 精细测算。

报销比例为什么要达到50%以上？因为如果报销比例过低，可能就 不能解决他的问题，导致发生家庭灾难性支出的可能性加大。今后随着经济社会发展和基本医保筹资水平的提高，报销比例会逐步提高，可能这个比例最低就不是 50%，也可能今后最低是60%、70%，所以明确要求各地要逐渐建立动态调整机制。

2015-07-24 10:41:26

中国国际广播电台记者:

请问，承办大病保险业务的商业保险公司如果出现盈利过高或者亏损的情况将如何处理？

2015-07-24 10:42:49

梁万年:

文件明确提出，通过招标形式选定商业保险机构承办大病保险，根据 收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率。如果盈利率超过合同约定，需向基本医保基金返还资金。同样，如果因城乡居民基本医保政策调整等政 策性原因给商业保险机构带来亏损，由城乡居民基本医保基金和商业保险机构来分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。合理控制盈利率对确保老百姓受益、确保 资金的有效使用是至关重要的。从地方实践看，因为不同地区人口的密度、结构和数量是不一样的，试点地区商业保险机构的盈利率一般控制在基本医疗保险基金总 量的2%-5%。

2015-07-24 10:45:20

中新社记者:

国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险，请问如何界定"大病"这个标准？

2015-07-24 10:45:45

梁万年:

这个问题非常重要。“大病”有不同的界定标准。从伦理学的角度界 定就是容易危及生命、导致死亡的疾病，从经济学角度界定就是费用太高的疾病，从医学角度界定就是基层看不了，必须到大医院去，找专家，要做手术等等。不同 的角度界定不一样。我们推行大病保险是按照费用来界定的。原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步的，包括儿童白血病、先天性心脏病等22种疾病。但是这 次明确要求以发生高额医疗费用作为界定标准，当个人自付部分超过一定额度，就可能导致家庭灾难性医疗支出，出现因病致贫、因病返贫了，我们就认为这个病是 大病了。肿瘤是大病，可能一个普通的慢性病，一次性费用不太高，但一年累计的费用就很高了，我们就认为它达到大病标准了。同时，我们也明确要求，推动新农 合重大疾病保障向大病保险平稳过渡。

2015-07-24 10:50:17

胡凯红:

今天吹风会到此结束。

2015-07-24 10:50:35

[责任编辑：邹文娟]